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No todos somos iguales por dentro

Entradas originales en Medizona (1 y 2)

Aprendemos que tenemos 206 huesos y 650 músculos en nuestro cuerpo y asumimos que todos somos iguales por dentro. Sin embargo, no es tan sencillo. Ambos datos pueden fluctuar, siendo el número de huesos el más estable. Al fin y al cabo, si fuera normal que alguien tuviera un tercer fémur o escápula, se apreciaría con facilidad. No obstante, aunque muchos de los huesos supernumerarios son pequeños, eso no excluye que los de mayor tamaño no puedan aumentar en número.

Huesos

La parrilla costal consta de 12 costillas a cada lado, tanto en hombres como mujeres. Esta apreciación puede parecer tonta, pero sigue siendo común la idea de que el número de costillas difiere entre los sexos debido al mito de Adán y Eva en el Génesis. Se articulan por detrás con las doce vértebras torácicas o dorsales, es decir, a partir de la 8ª vértebra de la columna vertebral, y por delante con el esternón a través del cartílago costal (a excepción de las costillas flotantes). Si menciono esto es porque el número de costillas puede variar sin necesidad de alterar el número de vértebras dorsales.

Por encima de la parrilla costal típica puede presentarse la costilla cervical o de Eva, que aparece en uno o ambos lados. Su tamaño puede variar, siendo poco frecuente (entre el 0,6-0,8%), aunque más típica en mujeres, y asintomática, descubriéndose por casualidad. Dado que es una zona donde pasan tanto el plexo braquial(1) como los vasos subclavios, puede producir el síndrome de la abertura torácica superior cuando se forma una pinza entre el hueso y el músculo escaleno anterior, que va desde las apófisis tranversas(2) de C3-C6 hasta la primera costilla. Este síndrome también ocurre sin necesidad de costilla supernumeraria, dándose entre las costillas superiores y la clavícula. A nivel de la primera vértebra lumbar también puede aparecer una vértebra extra, pudiendo igualmente ser uni o bilateral y asintomática.

Al igual que hay quien posee costillas de más, hay quien tiene un número menor a 12 pares. Incluso el número de vértebras puede variar. Cuando hay menos vértebras, se pueden producir daños de la médula espinal. La alteración del número del costillas puede, de no conocerse de antemano, afectar en la práctica clínica, como en los procedimientos donde deban contarse el número de costillas, como en la punción de emergencia en el 2º espacio intercostal anterior durante un neumotorax por tensión. También puede afectar a la cirugía si el acceso está cubierto por una costilla.

Ahora bien, una alteración por encima o por debajo del número de vértebras y costillas, aunque infrecuente, no parece tan sorprendente. Puede resultar tan curioso como un número distinto de dedos en las manos o los pies. ¿Pero, y si existieran huesos que, no solo aparecen en mayor número, sino que están donde no les corresponde? Ese es el caso del dígito pélvico. Se trata de un pequeño hueso alargado que puede aparecer en fragmentos, como las falanges de un dedo, y aparecer en el tejido blando de la pelvis, la pared abdominal anterior (o, en otras palabras, la barriga) o en las costillas inferiores.

El dígito pélvico, como en los casos anteriores, es asintomático, por lo que su descubrimiento es fortuito. Lo normal es que sea casos unilaterales. Fue descrito por primera vez por Sullivan y Cornwell en 1974. Aunque no se conoce su origen exacto, se establece que podría formarse en las primeras seis semanas de embriogénesis.

Otros huesos que pueden pasar desapercibidos y que son más comunes son los aquellos que entran en la categoría de huesos sesamoideos. Los huesos sesamoideos son aquellos que se localizan en tendones. La rótula es el más grande, facilitando la acción del cuádriceps para la extensión de la rodilla. Normalmente se forman en los tendones de las manos y los pies. Aunque pueden pasar desapercibidos, pueden sufrir sesamoiditis o fracturas.

Sin añadir un hueso de más, la apófisis supracondilea humeral es una formación que aparece en el húmero, varios centímetros por encima del hueso del codo. Concretamente, unos 5 centímetros por encima del epicóndilo medial del codo. Aunque normalmente es asintomático, como cualquier hueso, puede fracturarse. Además, esta apófisis y el ligamento de Struthers, que conecta también con el epicóndilo medial, pueden comprimir la arteria braquial y el nervio mediano, produciendo síntomas parecidos a los del síndrome del túnel carpiano.

Estos son solo unos pocos ejemplos, ya que siempre se pueden encontrar estudios de casos donde informan de una presencia anatómica anómala. Los mencionados tienen siempre un punto en común: su presencia no provoca daño por sí sola, pasando desapercibidos. Si ampliamos este criterio de inclusión, podría mencionar a la espina bífida oculta, que normalmente es inocua.

Músculos

Músculo elevador de la clavícula, yendo de las primeras vértebras a la clavícula
Seguimos con el repaso, ya que no solo los huesos aparecen y desaparecen de un individuo a otro. Los músculos no son menos. En el cuello puede aparecer el músculo elevador de la clavícula (no confundir con el elevador de la escápula, que es muy común). Es un músculo vestigial que va desde las apófisis transversas de las primera cuatro vértebras cervicales, donde puede estar combinado con el trapecio, hasta la mitad lateral (Es decir, más alejado de la línea media) de la clavícula. Tiene otros nombres, como omocervical, cleidocervical o traqueloacromial. Es un músculo presente con normalidad en primates antropoides, pero en humanos, cuando aparece, lo hace  por lo general bilateralmente o en el lado izquierdo.

Menos conocido es el músculo epitrocleoancóneo. Su nombre es parecido al músculo ancóneo, que va desde el epicóndilo lateral del húmero al olécranon, que es la parte del cúbito que toca la mesa cuando toca hincar los codos . El epitrocleoancóneo es simétrico al ancóneo, puesto que en vez de originarse en el epicóndilo lateral, lo hace en el medial, también llamado epitroclea(3).
Vista anterior de la articulación del codo izquierdo
No tiene ninguna función conocida, más que mantener el nervio cubital. Como quizás os estéis dando cuenta, cuando un nervio o vaso pasa entre dos estructuras (p.ej: un hueso y un músculo) se puede llegar a producir una compresión. No quiere decir que pase siempre, pero es una zona a tener en cuenta. En este caso el afectado es el nervio cubital. En quienes no tienen el músculo epitrocleoancóneo, aparece en su lugar, aunque no siempre, el ligamento de Osborne.
Músculo extensor propio del dedo medio

Entre los músculos que se insertan en la mano y dedos se registran muchas variaciones anatómicas. En la mano típica, tenemos al extensor común de los dedos, el extensor propio del índice, el extensor propio del meñique y los extensores largo y corto del pulgar. Dicho de otra manera, si quitamos al músculo extensor común de los dedos, el dedo corazón y anular no tienen un músculo propio para la extensión. Pero en algunas ocasiones, el dedo medio tiene un músculo que le permite hacer cortes de manga sin ayuda de nadie más. Este músculo se encuentra con mayor frecuencia en norteamericanos y japoneses.
El cuarto compartimento se sitúa en la mitad inferior.

El músculo extensor propio del dedo medio no es el único músculo extensor de un dedo que aparece raramente. El extensor corto de los dedos se encuentra en el cuarto compartimento extensor, junto al extensor común de los dedos y el propio del índice. Como no es común encontrárselo, puede ser confundido con un ganglión, un nódulo o quiste sinovial, o un tumor de los tejidos blandos. Otra variante es la existencia de un músculo extensor común del índice y medio, que se origina contiguo al extensor común del índice y se divide en dos tras pasar por el cuarto compartimento extensor. El músculo extensor común del pulgar e índice es otro que se divide para insertarse en dos dedos. Su origen y trayecto es similar al anterior, pero además del cuarto compartimento pasa por el retináculo extensor. Su presencia puede perjudicar a la aducción del pulgar.
Visión lateral de la porción superior del cúbito
En la cara anterior, la cabeza accesoria del flexor largo del pulgar o músculo de Gantzer no es tan infrecuente, puesto que en los estudios de cadáveres se ha visto con una prevalencia del 45-66%. Su origen es variable, debatiéndose entre el epicóndilo medial o la apófisis coronoide del cúbito como las zonas más comunes.
Tendón del palmar largo visible en la muñeca
Entre los músculos flexores del antebrazo y la mano, se encuentran, entre otros, el palmar mayor o flexor radial del carpo, el palmar largo, no siempre presente(4), y el palmar corto o menor. Aunque, como he dicho, el palmar largo puede estar ausente, si menciono a estos músculos de nombre parecido es para presentar al músculo palmar profundo. Fue descrito en 1908 y se encuentra en 1 de cada 1600 miembros superiores estudiados. Su origen es variado, pudiendo hacerlo en el radio, la fascia del flexor común superficial de los dedos o el cúbito. También puede hacerlo en el epicóndilo medial del húmero, el músculo palmar largo o el flexor largo del pulgar. Este flexor de la muñeca tiene el mismo recorrido que el nervio mediano, siendo envuelta en la misma fascia. Por ello también se llama músculo acompañante del nervio mediano (musculus comitans nervi mediani).

Algunos de los músculos más conocidos, como el bíceps braquial o el tríceps sural(5) también tienen variaciones que incluso ponen en entredicho sus nombres. Esto se debe a que su nombre hace referencia al número de "cabezas" de cada músculo (dos para el bíceps, tres para el tríceps y cuatro para el cuádriceps). Pueden existir bíceps con tres o cuatro cabezas, o con un tendón de inserción bifurcado. El sóleo puede tener un músculo accesorio con variantes propias según su origen o su inserción.

La lista de músculos infrecuentes puede ser interminable. Cada uno de esos músculos, a su vez, puede tener variaciones. En muchas ocasiones, muchos de estos músculos se encuentran tras una inspección con alguna técnica de imagen para encontrar la causa de una compresión nerviosa o vascular. También se pueden encontrar en cadáveres. De hecho, muchas estadísticas de prevalencia hacen referencia a estos casos.

En definitiva, lo que quiero recalcar tanto en esta es que no somos copias exactas. Es algo evidente en el exterior, pero el interior, al verlo generalmente en los libros, que muestran lo común, hacen pensar lo contrario. Si tenemos asumido que somos diferentes, hasta el punto de tener grupos sanguíneos no compatibles entre sí, cuanto más a una escala mayor como son los músculos o los huesos.

Notas

(1) El plexo braquial es una estructura formada por los nervios cervicales de C1 a C8, que surgen por encima de su vértebra correspondiente, a excepción del último (ya que hay 8 nervios cervicales pero solo 7 vértebras) y del nervio torácico T1. Entre estos nervios se producen anastomosis, es decir, se unen y se dividen entre sí, y de ellos surgen los nervios que inervan la cintura escapular y el miembro superior.
(2) Las apófisis transversas son las extensiones laterales que tienen la vértebras.
(3) Los epicóndilos son las superficies contiguas en el húmero a las zonas articulares del codo. El epicóndilo medial es aquel que, en la posición anatómica, se encuentra más próximo a la línea media del cuerpo. Al estar junto a la tróclea, donde el húmero se articula con el cúbito permitiendo la flexoextensión, también recibe el nombre de epitróclea. El epicóndilo lateral está en la posición opuesta. Señalar, para quien no lo sepa, que la posición anatómica a la que se hace referencia al situar un elemento anatómico, es aquella que siempre se muestra en los libros de anatomía, con una persona de pie, mirando al frente y con las palmas de las manos hacia delante.
(4) En este enlace se encuentran varias pruebas sencillas que sirven para comprobar si se tiene el músculo palmar largo.
(5) El tríceps sural agrupa al músculo sóleo y gastrocnemios, los mejor conocidos como gemelos. Los verdaderos músculos gemelos, superior e inferior, se encuentran en la zona glútea.

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